내년 1월부터 면역항암제 '키트루다'의 건강보험 급여 대상이 기존 4개 암에서 13개까지 대폭 확대돼 위암, 유방암 등에도 적용된다.
이르면 내년 7월부터 50세 이상 중장년층을 대상으로 '한국형 주치의제'를 도입하는 지역사회 일차의료 혁신 시범사업도 시작된다.
보건복지부는 지난 23일 오후 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 환자 부담 완화를 위한 면역항암제 2종의 건보 급여 적용 범위 확대 등을 논의했다.
이로써 두경부암, 위암 등에 키트루다를 사용하는 환자 1인당 연간 투약 비용은 기존의 약 7천302만원에서 365만원 수준으로 줄어든다. 키트루다 단독 요법으로 본인부담률 5% 적용 시 부담해야 하는 비용이다.
그간 만성 중증 아토피피부염에 건보 급여가 적용돼왔던 듀피젠트(성분명 두필루맙)는 이제 중증 제2형 염증성 천식에도 쓸 수 있게 됐다.
급여 범위 확대에 따라 중증 천식 환자 1인당 연간 투약 비용은 약 1천588만원에서 본인 부담률 30%를 적용한 476만원 수준으로 감소한다.
의약품 건보 급여 적정성 재평가 결과도 공개됐다.
임상적 유용성이 확인된 알레르기 결막염 치료제 '올로파타딘염산염', 관절염 치료제 '위령선-괄루근-하고초', 항히스타민제 '베포타스틴', 중증 간질환 해독 보조치료제 'L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖'는 급여가 유지된다.
의료 현장의 요구도는 높았으나 임상적 유용성이 불분명했던 천연물 기반 위염 치료제 '애엽추출물', 만성신부전 치료제 '구형흡착탄' 등은 이날 건정심 논의에서 추가 검토 필요성이 제기돼 추후 재논의하기로 했다.
이날 건정심에는 '한국형 주치의' 모델을 확립하기 위한 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 추진안도 보고됐다.
시범사업은 지역주민의 전반적인 건강 상태를 지속해서 관리하고, 만성질환의 중증 악화를 막는 지역 완결적 의료체계 구축을 위해 마련됐다.
시범사업에 참여하는 환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과나 평소 상태에 맞춘 관리 계획을 제공받고, 필요시 적정 의료기관에 연계돼 필요한 치료를 받을 수 있다.
환자의 거동 여부 등에 따라 방문·재택 진료도 가능하다.
지역주민을 지속해서 관리할 수 있고 관련 교육을 이수한 의원급 의료기관이 참여할 수 있고, 다학제 의료서비스가 가능한 의료기관은 거점 지원기관 역할을 맡는다.
복지부는 시범사업을 통해 행위별 수가(의료서비스의 대가)가 아닌 환자를 지속해서 관리하는 노력을 보상하는 '통합 수가'를 도입하고, 성과 평가에 따른 보상도 제공할 예정이다.
시범시업은 일차의료 수요가 큰 지자체·의료기관 공모를 거쳐 내년 7월부터 2028년까지 약 3년간 진행된다.
시범사업에서 도출한 일차의료 서비스 모형 및 적정 수가 등을 토대로 2029년부터 참여 지역을 확대한다.
이와 함께 건보 수가를 산정하기 위한 기초점수인 '상대가치점수'를 상시 조정하는 방안도 추진하기로 했다.
상대가치점수 개편이 5∼7년 주기로 이뤄져 의료기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하면서 수가 불균형 왜곡이 지속한다는 지적에 따른 것이다.
필수의료 등 저보상된 분야를 집중해서 올리는 한편 과보상된 분야는 인하해 수가 체계의 불균형을 해소하겠다는 것이다.
혈액·소변 등 검체검사나 CT·MRI 등 영상검사 분야의 과보상을 조정해 절감하는 재정은 진찰·입원 등 기본 진료비 등에 적절히 배분한다. 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에도 투입할 예정이다.
검체검사 수가 조정은 병의원이 검체를 채취해 외부 검사센터에 위탁하는 검체검사 위·수탁 제도 개선과 연계해 추진한다.
복지부는 검체검사 위·수탁 보상체계 왜곡을 바로잡고자 관련 제도를 개선하겠다고 예고해왔다.
현행 고시에는 병의원 몫의 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사센터 몫의 검사료(100%)를 분리 지급하게 되어 있으나,
실제로는 병의원이 일괄 청구한 뒤 검사센터와 상호정산하는 게 관행이었다.
이 과정에서 검사료 할인과 과잉 경쟁 등으로 검사 질이 저하되고, 결국 환자 안전에 영향을 끼친다는 지적이 적지 않았다.
정부는 이러한 문제를 해결하고자 검체 채취 등 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료는 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설하기로 했다.
위·수탁 수가 수준은 현행 위탁검사관리료와 상대가치 상시 조정 등을 거쳐 결정한다. 위탁검사관리료 폐지에 따른 재원은 진찰료 등 저보상 영역 인상에 활용할 예정이다.
위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정을 추진하되 상대가치 상시 조정 시기에 맞춰 시행할 계획이다.
