정부가 석 달 반째 이탈 중인 전공의들에 대해 의사면허 행정처분을 중단하고 사직서를 수리하는 '출구전략'을 내놓은 가운데, 이제는 산적한 의료개혁 과제 추진에 집중해야 한다는 지적이 정부와 의료계 안팎에서 나온다.

 과도한 전공의 의존에서 벗어나기 위해 '전문의 중심' 병원을 만들고, 대형 병원으로 환자 쏠림을 막기 위해 병원 간 역할 분담을 확실하게 해야 한다는 지적이다.

 비급여 통제, 진료보조(PA) 간호사 제도화 등도 시급한 개혁 과제이다. 정부는 이러한 개혁 과제에 박차를 가하고 있지만, 의사들의 거센 저항을 이겨낼 수 있을지가 관건이다.

 ◇ 전공의 의존도 낮춰 '전문의 중심' 병원 만든다

 정부는 이번 조치에 따라 한 자릿수인 전공의 출근율을 50% 이상 끌어올리겠다는 목표를 정했지만, 이미 병원에서 마음이 떠난 전공의들이 얼마만큼 복귀할지는 미지수다.

 정부가 원칙을 저버렸다는 비판까지 받으면서 전공의 복귀의 문을 활짝 열어준 만큼, 정부 내에서는 이탈 전공의와 관련해서는 더는 양보할 것이 없다는 의견이 많다.

 복지부의 한 관계자는 "전공의 복귀를 위해 할 수 있는 것은 다 하되 돌아오지 않는 경우는 어쩔 수 없다는 것이 정부의 스탠스"라고 말했다.

 다른 관계자는 "의대 증원은 의료개혁의 큰 틀에서 '시작점'에 해당한다. 어차피 전공의들이 복귀할 가능성은 낮았으니 이제 의료개혁에 집중할 필요가 있다"며 "의료개혁특위를 중심으로 전문의 중심 병원 개편, 상급종합병원이 중증·응급환자 치료에 집중하는 의료전달체계 개편 등에 속도를 내야 한다"고 강조했다.

 이번 전공의 이탈 사태를 계기로 의도치 않게 대형병원의 과도한 전공의 의존, 의료기관 역할 분담 문제가 부각됐는데, 이런 문제들의 해결이 시급하다는 것이다.

 국내 상급종합병원의 전공의 비율은 40% 수준으로, 10% 수준인 미국이나 일본 등에 비해 지나치게 높다.

 정부는 전문의 고용을 늘리고 전공의 업무는 줄이면서 상급병원을 '전문의 중심'으로 탈바꿈시킬 계획이다.

 전문의 중심병원으로의 전환은 수련생 신분인 전공의들이 집단행동을 했다고 해서 병원 전체가 흔들리는 상황의 재발을 막기 위해서도 꼭 필요하다는 생각이다.

 ◇ 대형병원 '환자 쏠림' 막도록…병원 간 역할 분담한다

 전공의에 대한 과잉 의존 상황은 '전공의 혹사'로 이어져 필수의료 기피 현상이라는 결과를 낳기도 했다.

 이에 정부는 전공의 연속근무 시간을 36시간에서 24∼30시간으로 단축하는 '전공의 연속근무 단축 시범사업'을 최근 시작했다.

 나아가 연속근무 시간을 24시간으로 낮추고, 주당 근로시간을 80시간에서 60시간으로 축소하는 방안을 추진하고 있다.

 남은경 경제정의실천시민연합(경실련) 사회정책국장은 "전공의들이 많이 돌아오면 좋겠지만, 안 돌아오면 안 돌아오는 대로 전문의 중심 병원이나 의료전달체계 개편을 서둘러야 한다"며 "전공의 복귀 정도가 작다면 더 구체적이고 강도가 높은 개혁 정책으로 정부가 대응해야 한다"고 말했다.

 이미 의료전달체계 개편은 이번 전공의 이탈 사태에서 자연스럽게 진행되고 있다

 대부분 대형병원인 수련병원에서 전공의가 이탈하자 진료받기 어려워진 경증환자가 더 급이 낮은 종합병원이나 동네 의원으로 발길을 돌렸다.

 이에 대형병원은 '중증·응급환자' 중심, 더 작은 규모의 병원은 '경증환자' 중심으로 역할이 재정립됐다.

 대형병원에서 빠져나온 환자들은 각 진료과별로 특화된 전문병원이나 지역의 병원을 경험하면서 긍정적인 인식을 갖게 됐다.

 정부와 의료계 안팎에서는 이처럼 의도치 않은 의료체계 개편이 다시 사태 이전으로 되돌아가기 전에 체계화를 서둘러야 한다는 시각이 많다.

' 과거로의 회귀' 조짐은 이미 시작됐다.

 복지부에 따르면 응급실 경증환자 수는 집단행동 이전인 2월 첫째 주 8천200여명에서 4월 첫째 주 6천400여명으로 감소했으나, 5월 넷째 주에는 7천여명으로 증가했다.

 '내외산소'(내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과)로 불리는 필수의료 분야 의사가 줄어들고, 반대로 비필수의료 분야인 '피안성'(피부과, 안과, 성형외과)에 의사가 쏠리는 상황도 근본적으로 풀어야 하는 숙제다.

 ◇ 비급여 통제하고, PA 간호사 키워야…의사들 거센 저항 예상

 문제 해결을 위해서는 필수의료 분야 수가를 획기적으로 높이고 비급여에 대한 관리·통제를 강화해야 하는데, 이 과정에서 의사단체들의 거센 반발이 예상된다.

 필수의료 분야의 의료행위에 대한 보상을 강화하면서도 건강보험 재정의 지속가능성을 유지하려면 다른 분야에 대한 수가를 낮춰야 하지만, 의사단체들은 전체 수가가 지나치게 낮게 책정됐다며 반대하는 입장이다.

 정부는 수가 산정시 반영되는 '환산지수'를 의료행위별로 차별하는 '행위유형별 환산지수 차등 적용' 도입을 추진하고 있지만, 대한의사협회(의협) 등의 반대에 부딪혀 있다.

 과도한 비급여 진료를 어떻게 통제할지도 관건이다.

 비급여 진료는 건강보험이 적용되는 급여 항목과 달리, 비용을 환자 본인이 모두 부담한다. 의료기관이 수익 증대를 위해 환자에게 불필요한 비급여 진료를 받도록 유도한다는 지적이 많았다.

 특히 실손보험 도입 후에는 수입을 늘리려는 의료기관과 보험사의 이해가 맞아떨어지면서 비급여 진료가 급격하게 늘었고, 그만큼 환자 부담도 커졌다. 이는 비급여 진료가 많은 특정 진료과에 대한 '의사 쏠림' 현상으로 이어졌다.

 정부는 비급여 통제의 하나로 비급여와 급여를 섞어 사용하는 '혼합진료' 중 일부를 금지할 계획이지만, 의료계는 강경한 반대 입장이다.

 물리치료를 하면서 도수치료를 유도하는 식으로 급여 적용이 되는 치료를 하면서 '비급여 항목'을 끼워 넣어 환자의 부담을 늘리는 행태를 없앨 계획이지만, 의료계는 사보험 활성화라는 부작용을 낳을 것이라며 반대한다.

 정부는 줄어든 전공의들의 자리를 메울 PA 간호사 제도의 입법화도 서두를 계획이다. 이 또한 의사들이 반대하고 있다.

 의료 현장에서는 정부가 시범사업을 통해 PA 간호사를 투입한 것이 '전공의 없는 병원' 상황의 혼란을 줄이는데 역할을 톡톡히 했다고 본다.

 경실련 남은경 국장은 "필수의료 분야 수가 강화가 필요하지만, 다 올려주면 건보 재정이 감당할 수 없으니 '재정 중립'(의료행위별에 따라 수가 인상과 인하를 병행)이 중요하다"며 "의사들이 필수·지역의료를 떠나 개원가에서 돈을 벌면 된다는 식의 사고를 하지 않도록 비급여 관리 강화를  서둘러야 한다"고 말했다.