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진료비 과다청구 칼 빼든다…AI 모델로 의심 병의원 '핀셋 포착'
건강보험 재정 건전성에 대한 우려가 커지는 가운데 건보당국이 진료비를 과도하게 청구하는 것으로 의심되는 이른바 '진료비 이상기관'을 정교하게 찾아내기 위한 새로운 인공지능(AI) 기반 분석 모델을 개발했다. 이 모델은 의료기관의 특성을 세분화하고 진료 항목별 비용까지 분석해 기존 방식보다 효과적으로 이상 징후를 포착할 것으로 기대된다. 9일 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 기존에는 단순히 같은 종류(종별)의 의료기관이라는 이유만으로 진료비를 비교하는 경향이 있었다. 하지만 병원마다 진료과목, 환자 구성, 지역적 특성 등이 달라 단순 비교는 한계가 있었다. 소위 '가격차별'이 존재하기 때문이다. 심평원은 이런 문제를 해결하기 위해 의료기관을 유사한 특성끼리 묶어 비교하는 '의료기관 유형화' 방식을 도입했다. 새로운 모델은 먼저 의원을 내과·외과·소아청소년과 등 26개 표시과목별로 나누고, 병원은 100병상을 기준으로 2개 그룹으로 세분화한다. 이렇게 비슷한 특성의 기관끼리 그룹화한 뒤 그룹 내에서 통계적으로 평균보다 현저히 높은 진료비(ECI·Episodes-Costliness Index)를 보이는 기관을 1차 선별한다. 이때 고정된 기준값(기존 ECI 1

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"2070년 인구 41%가 70세↑…건보급여 급증, 국가가 책임져야"
지난해 일찌감치 초고령사회에 진입한 국내 현실을 고려해 노인 의료비를 국가가 책임져야 한다는 주장이 제기됐다. 김준현 건강정책참여연구소 소장은 9일 국민건강보험노동조합 등이 주최한 '노인의료비 국가책임제 시행방안' 국회토론회에서 이런 제안을 내놨다. 김 소장은 "초고령사회에서 건강보험 운영방식도 근본적으로 변화해야 한다"며 "정부 책임을 강화하는 방식으로 노인 의료비에 따른 건강보험 재정 불안 요인을 해소하고, 노인 의료의 안전망을 구현해야 한다"고 말했다. 그는 "2014∼2023년 건강보험 급여비는 연평균 8.1% 늘었고, 2023년 기준 급여비는 83조원에 달해 2014년의 약 2배가 됐다"며 "특히 65세 이상 노년층의 급여비 증가율은 10.5%로 14세 이하 유년층(4.6%), 15∼64세 노동연령층(6.8%)보다 높았다"고 설명했다.그는 앞으로 노인 인구가 급증할 것이라는 점에 주목했다. 통계청 장래인구추계에 따르면 70세 이상 노인의 총인구 대비 비중은 2023년 11.9%에서 2050년 32.2%, 2070년 40.7%로 늘어난다. 45년 뒤에는 인구 10명 중 4명이 70세 이상인 셈이다. 김 소장은 "노년층이 차지하는 건강보험 급여비 비중은

메디칼산업

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검찰, 3개 중견 제약사 수사…'전공의 리베이트' 관련
전공의들의 리베이트 수수 의혹 담당 검찰이 3개 중견 제약사를 수사하고 있는 것으로 확인됐다. 서울북부지방검찰청은 지난달 중순부터 혈액제제 전문기업 A사와 진통제 분야 중견 제약사 B사, 안과 의약품 특화 제약사 C사 3곳을 약사법 위반 혐의로 수사하고 있다. 이들 중 일부 제약사는 2021년 리베이트 제공으로 공정거래위원회로부터 과징금 처분을 받기도 했다. 대형 병원 여러 곳을 운영하는 학교법인 D학원도 의료법 위반 혐의로 수사 대상에 포함됐다. 아울러 의사와 제약사 직원 등 8명도 각각 의료법 위반·배임수재 또는 약사법 위반·배임중재 등 혐의로 수사를 받고 있다. 이 중 일부는 뇌물을 준 경우에 적용되는 배임중재 혐의 외에도 약사법 위반, 업무상 배임, 사문서위조, 위조 사문서 행사 등 여러 혐의로 수사를 받고 있다. 앞서 서울 노원경찰서는 2019년부터 수년간 제약회사 직원들로부터 '제품 설명회'를 빌미로 회식비를 제공받은 혐의로 작년 11월 서울 한 대학병원 전공의 출신 의사들과 제약사 직원들을 불구속 송치했다. 노원경찰서는 2023년 7월 이 사건을 무혐의 처분했으나 서울경찰청의 재조사 지휘를 받고 다시 조사에 착수했고, 수사 과정에서 이번 사건과

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