국내 초기 치매, 경도 인지 장애 분야에서 폭넓게 처방되던 콜린알포세레이트(이하 콜린)가 급여 취소 수순을 밟게 됨에 따라 인지 개선 치료 시장의 지각변동이 예상된다.

 지난 3월 '콜린 제제의 건강보험 선별급여 적용 고시를 취소해달라'는 제약사들의 상고를 대법원이 기각하면서 거의 5년간 이어진 급여 축소 논란과 법정 공방이 사실상 마무리 단계에 접어들었기 때문이다.

 콜린은 기억력이나 집중력 저하가 있는 환자들의 인지 기능 개선을 목적으로 오랫동안 사용돼 온 약물로, 경도인지장애(MCI), 치매 초기, 뇌혈관 질환 이후 인지 저하가 우려되는 환자군에 널리 처방돼 왔다.

 2022년 5천349억원, 2023년 5천805억원, 작년 5천672억원에 이르는 처방 규모를 기록한 블록버스터 약물이다.

 현재 건강보험 급여 적용으로 환자는 약가의 30%만 본인 부담금으로 지불하고 있다.

 그러나 2020년 보건복지부가 치매 진단을 받지 않은 환자에 대해 콜린 처방 시 본인부담률을 기존 30%에서 80%로 상향한다고 고시하면서 논란이 시작됐다.

 본인 부담률이 80%로 인상되면 환자 부담액이 연간 16만7천원에서 2.7배인 44만6천원으로 높아진다.

 제약사들은 충분한 임상 근거 없이 급여를 제한했다며 잇달아 소송을 제기했지만 1심부터 대법원까지 모두 정부 측 손을 들어주는 판결이 내려졌다.

 3월 대법원판결은 선별급여 취소 소송 등 다른 제약사들의 유사 소송에도 중대한 영향을 미칠 것으로 전망되며 마지막 소송이 종료되는 올 하반기 이후 콜린의 본인 부담률 축소가 현실화될 가능성이 있다.

 콜린 제제는 미국, 독일 등 다수 국가에서 건강기능식품으로 분류되고 있지만 우리나라만 전문의약품으로 분류돼 건강보험 급여가 적용돼 왔다.

 콜린과 함께 사용되던 아세틸엘카르니틴, 옥시라세탐 등 다른 뇌 기능 개선제들은 2022년, 2023년 임상 재평가에서 연이어 탈락했다.

 콜린도 현재 재평가가 진행 중인 치매와 경도인지장애 적응증에서 유효성이 입증되지 못할 경우 적응증 삭제는 물론 건강보험 급여 중단과 함께 시장에서 퇴출 가능성도 있다.

 식품의약품안전처는 콜린 제제에 대한 적응증별로 순차적인 임상 재평가를 2027년까지 진행할 계획이다.

 ◇ 은행잎 추출물 기반 의약품, 콜린 대체제로 주목

 업계는 콜린의 급여가 축소되고 환자 부담이 늘어날 경우 시장 대부분이 다른 약제로 메워질 것으로 내다보고 있다.

 콜린 대체제로 거론되는 의약품은 '니세르골린'과 '은행잎 추출물'이다.

 니세르골린은 맥각 알칼로이드 유도체로, 뇌 혈류 개선과 아세틸콜린 분비 촉진 작용을 통해 인지기능 향상에 도움을 주는 성분이다. 연간 처방액은 약 71억원 규모로 일반적 치료에 널리 쓰이기보다는 주로 혈관성 치매나 뇌경색 후 인지 저하 환자에게 제한적으로 처방되고 있다.

 은행잎 추출물은 혈액 순환 개선제로 널리 알려진 의약품으로, 치매 등 인지기능 장애 치료에서 뇌 혈류를 개선하고 항산화, 신경세포 보호 등 기전을 통해 인지 기능 개선에 도움을 준다.

 콜린알포세레이트의 유효성 문제가 부각되기 시작하면서 '포스트 콜린'으로 경도인지장애 시장에서 입지를 점진적으로 넓히고 있다.

 시장조사기관 아이큐비아에 따르면 은행잎 추출물 의약품 시장은 콜린 논란이 대두되던 2020년 418억 원에서 2021년 484억 원, 2022년 545억 원, 2023년 609억 원, 작년 674억원으로 5년 만에 60% 이상 성장했다. 연평균 약 12.7%의 성장세가 이어진 셈이다.

 의료계에서는 은행잎 추출물이 국내외 연구에서 경도인지장애 환자에 대한 치료 및 증상 완화 효과를 뒷받침할 수 있는 근거를 확보한 것을 성장세 이유로 분석하고 있다.

 아시아 신경인지질환 전문가그룹(ASCEND)은 2021년 합의문을 통해 은행잎 추출물을 MCI 증상 치료에서 '클래스(Class) I, 레벨(Level) A'로 권장되는 유일한 약제로 권고했다.

 Class I은 해당 치료가 효과적이며 권장된다는 가장 높은 수준의 권고 등급을 의미하고, Level A는 권고에 대해 가장 높은 수준의 과학적 근거가 뒷받침될 경우 부여된다.

 ASCEND는 MCI 환자를 대상으로 한 무작위대조임상(RCT) 4건 이상에서 유의미한 증상 개선을 입증했다고 설명했다.

 또, 독일 RWD(Real World Data) 분석을 통해 2000년부터 2019년까지 MCI로 처음 진단받은 65세 이상 환자 2만4천483명을 2021년 2월까지 평균 3.8년, 최대 20년 관찰한 결과, 은행잎 추출물을 5회 이상 복용한 환자군에서 치매로 진행될 위험이 약 42% 감소한 것으로 나타났다.

 이 같은 근거를 바탕으로 독일, 오스트리아, 스페인 등 일부 유럽 국가에서는 은행잎 추출물 제제를 경도인지장애(MCI) 환자의 증상 관리 약물로 승인하고 있다.

 제약업계 관계자는 "콜린이 효능에 대한 근거 부족으로 급여 삭감 등 조치가 이뤄진 선례가 있었기 때문에 이를 대체하는 약물은 경도인지장애 등 증상에 대한 임상 근거를 확보하고 있는지가 관건이 될 것"이라며 "현재로서는 오랜 기간 근거를 확보해 온 은행잎 추출물이 우위에 있다고 볼 수 있다"고 분석했다.